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【病例精选】26岁的胸痛患者——千万别漏诊心梗!

2019/4/19 作者:钱晓东   来源: 中国医学论坛报今日循环 我要评论0
Tags: 胸痛  心梗  

26岁男性,因“胸痛31小时”于2018年8月5日14点入我院。

既往有高血压史半年和吸烟史十年,未正规控制血压。否认冠心病家族史。患者2年前消防武警退役。

患者2018年8月4日早餐后突发胸痛,胸骨后,呈绞痛,大汗淋漓,呕吐1次为内容物。

至外院多次查肌钙蛋白,呈递增趋势(8-4 15:27 cTnI 0.302ng/ml)。心电图提示III、avF、V1-V4异常Q波。大动脉CTA未见明显异常。按“心包炎”给予抗感染、抑酸、扩血管等处理,胸痛持续不缓解。

8月5日转至当地第一人民医院,心电图提示窦性心律与室性逸搏交替出现,II、III、aVF导联可见Q波,V1-4导联ST段弓背向上抬高(如图1)。


图1 当地医院心电图

当地第一人民医院查肌钙蛋白I13.26ng/ml,建议行冠脉造影,患者家属商量后,转至苏州大学附属第一医院。

入院查体:脉搏 80次/分,血压90/60mmHg(多巴胺5ug/kg.min维持中),急性面容,呼吸急促,颈静脉充盈,两肺可及湿罗音,心率80次/分,律不齐,可及频发早搏。

入院后考虑急性下壁心梗,陈旧性前壁心梗可能,心功能IV级(killip分级)。

病情分析和处理

患者26岁,胸痛伴肌钙蛋白进行性升高,心电图表现为前壁+下壁的Q波形成,虽然患者年轻,2年前武警退役,但诊断仍首先考虑急性心梗,排除心梗后再考虑心肌心包炎或者应激性心肌病。鉴别诊断最重要的是明确冠脉情况,于是立即行冠脉造影术。

造影显示右冠远段完全闭塞,造影剂潴留,提示急性闭塞(如图2)。


图2 右冠远段完全闭塞

左冠造影可见回旋支未见明显狭窄,前降支次全闭塞(如图3)!


图3 前降支次全闭塞

患者胸痛已31小时,但考虑到患者仍有胸痛,且血压不能维持,存在心源性休克的表现,和家属充分沟通后,决定对右冠行介入治疗!

介入治疗前先经股动脉置入IABP,压力触发,1:1模式,反搏压可维持在98-105mmHg。再经桡动脉行PCI术:6FJR4指引导管送至右冠开口,送sion导丝至右冠远端,以2.5*20mm球囊扩张右冠闭塞处。球囊扩张后血流恢复不满意,冠脉内注射替罗非班,血流仍未恢复。送入zeek抽吸导管,反复抽吸,吸出红色条状血栓5条。抽吸后血流部分恢复,可达TIMIII级,右冠远段可见血栓影(如图4)。


图4 抽吸后血流可达TIMIII级

再次球囊扩张右冠远端,复查造影,血流再次受阻(如图5)!


图5 球囊扩张后血流再次受阻

再行血栓抽吸,抽出红色小血栓3条。复查造影,血流不能恢复,继续抽吸。17:43开始手术,19:09分,历经数十次抽吸,共耗时86分钟,右冠总算恢复TIMIII级血流(如图6)。

见好就收!


图6 历经数十次抽吸,血流勉强恢复

右冠开通后面临的抉择:先下台,等患者病情稳定后再行前降支PCI?还是立即行前降支PCI?考虑到患者右冠血栓负荷重,TIMI2级血流,右冠急性闭塞,前降支次全闭塞,在IABP和去甲肾上腺素的帮助下,血压可勉强维持在95-105/60-65mmHg,患者年仅26岁,家属预期高……

我在台上决定——即刻行前降支介入治疗!因为凭经验我觉得,这个病人不开通前降支,可能无法存活!

6FEBU3.5指引导管支持下,送sion导丝至回旋支远端,再反复尝试,成功送sion导丝通过前降支闭塞段。造影证实导丝位于前降支远端真腔(如图7)。


图7 造影证实导丝位于前降支远段真腔

1.5*15mm和2.5*20mm球囊序贯扩张后,于前降支分别植入2.75*30mm和3.0*24mm药物支架各一枚。最终前降支血流恢复TIMI 3级,未见明显残余狭窄(如图8)。

调整好气囊位置,保留IABP,拔除桡动脉鞘管。


图8 前降支植入支架术后

回到病房继续去甲肾上腺素静脉维持。给予标准的阿司匹林、替格瑞洛双抗治疗,他汀调脂治疗,考虑到患者右冠血栓负荷重,予IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽静脉维持48小时,结束后改用依诺肝素皮下注射。术后患者胸闷症状逐渐缓解,心超提示左心室前壁下壁后壁活动幅度减弱,射血分数40%。

术后患者平稳恢复,去甲肾上腺素逐渐减量并于8月7日停用,8月8日拔除IABP。9日加用美托洛尔,10日加用培哚普利,13日美托洛尔缓释片加量至47.5mgqd。

15日复查造影,前降支支架内通畅,右冠血流TIMIII-III级,仍可见血栓影(如图9)。


图9 复查造影右冠远段仍有血栓影

于右冠远段植入2.5*18mm药物支架1枚(如图10)。


图10 右冠支架植入术后

8月19日患者顺利出院!

病例小结

1.胸痛合并肌钙蛋白升高的患者,必须首先考虑急性心梗,只有当彻底排除了心梗才可以考虑非缺血性胸痛,比如心肌心包炎等,切不可因为患者年轻,心电图表现不典型,就轻易排除心梗的诊断,否则一旦误诊或漏诊,错过最佳治疗时机,后果不堪设想!

2.ACS患者胸痛超过24小时,哪怕ST段已经回落,只要患者仍有胸痛,我们依然应积极上台,早期干预!

3.急诊PCI时原则上不推荐同时处理非罪犯血管,但对于心源性休克的患者,非罪犯血管又是极重度狭窄,同时开通对患者只会有益无害!



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