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1例幻肢痛患者疼痛治疗的药学监护

2019/5/20 作者:胡光煦 刘金玉   来源:中国药师 我要评论0
Tags: 幻肢痛  疼痛  

幻肢痛是主观感觉已切除的肢体仍然存在,并伴有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象,常伴有幻肢觉和残肢痛。幻肢痛是截肢后常见并发症之一,发生率为50%~80%。幻肢痛曾被认为是一种精神及心理疾病,而现在一系列实验研究表明幻肢痛的本质为神经病变,且外周和中枢神经机制均可导致幻肢痛。本文报道临床药师参与1例恶性外周神经鞘膜肿瘤术后幻肢痛患者的治疗,旨在为临床治疗幻肢痛提供参考和借鉴。
 
1.病例摘要
 
1.1基本资料
 
患者,男,49岁,2011年6月因车祸出现右腿疼痛,于当地医院保守治疗后稍好转,出院后右大腿远端出现拇指大小的两处包块,压痛明显。2015年12月发现包块明显肿大,压痛加重。2016年6月30日在全麻下行右大腿病灶活检术,术后病检示符合梭形细胞恶性肿瘤,考虑为恶性外周神经鞘膜肿瘤,浸润至邻近横纹肌组织。
 
患者在2周期AI方案化疗后于全麻下行右大腿截肢术。患者因“右大腿前侧远端钝痛及胀痛”入院,临床诊断为:右大腿恶性外周神经鞘膜肿瘤cT2bNxMx;右大腿截肢术后;幻肢痛;高血压1级;右肺微小结节待查。无药物、食物过敏史,既往用药史:硝苯地平缓释片20mg,po,q12h,血压控制尚可;氨酚羟考酮片325mg,po,tid镇痛。
 
1.2疼痛治疗过程
 
入院第1日患者疼痛数字评分(NRS)6,患者入院当天口服盐酸羟考酮缓释片10mg,q12h和普瑞巴林胶囊75mg,qd镇痛治疗,同时静滴单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液营养神经。第3日患者NRS5,疼痛控制不佳,调整盐酸羟考酮缓释片剂量为10mg,q8h,第9日调整盐酸羟考酮缓释片剂量为20mg,q8h,NRS3。第10日患者出现便秘不良反应,当日夜间口服酚酞片0.4g,第11日患者便秘症状缓解。第12日,患者口服便乃通茶。第13日心电图示:窦性心律;不完全性右束支阻滞。第14日心脏彩超示:室间隔增厚;左房扩大;第15日监测血压为133/89mmHg。
 
于第16日开始口服苯磺酸氨氯地平片5mg,qd控制血压,接下来几日患者血压控制在130/80mmHg左右。第21日患者疼痛控制不佳,NRS4,加服塞来昔布胶囊200mg,qd镇痛。第16日开始,血压波动在157/103~142/93mmHg之间,NRS1~3。药师认为患者血压波动很可能是塞来昔布引起的不良反应,建议停用塞来昔布胶囊,调整普瑞巴林为75mg,bid。医生采纳该建议,第23日停用塞来昔布胶囊,予普瑞巴林胶囊75mg,po,bid,盐酸羟考酮缓释片30mg,po,q8h。随后患者血压波动在120/75~135/80mmHg,NRS1~3,直至本周期化疗结束,未诉明显疼痛。
 
2.讨论
 
2.1幻肢痛的病因及疼痛治疗药物特点
 
幻肢痛曾经被认为是一种精神及心理疾病,目前大多数学者认为幻肢痛是一种神经病理性疼痛,目前大多数学者认可的假设机制包括外周机制和中枢机制。外周机制认为幻肢痛主要是因残端神经异常冲动增强引起,中枢机制则包括脊髓敏化学说、皮质重组理论、机体图式、神经基质及本体感觉记忆假说等。临床研究表明,人体感觉信号传入的各个环节如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑,甚至皮质的变化都可能与幻肢痛的发生密切相关。
 
患者心理因素也可能与幻肢痛的发病有密切的关系。大脑皮质功能重组理论近年受到越来越多国内外学者的关注,功能核磁共振研究显示截肢后未发生幻肢痛者大脑皮质功能重组现象并不显著,而截肢后发生幻肢痛者有明显的大脑皮质功能重组现象。功能重组的程度与幻肢痛的程度明显相关,而与无痛性幻肢感无明显关系。
 
由此可见截肢后的大脑皮质功能重组可能直接参与了幻肢痛的形成。幻肢痛属中枢性神经病理性疼痛。2013年《中国神经病理性疼痛诊疗专家共识》对于神经病理性疼痛药物治疗的一线药物有:钙离子通道调节药(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(文法拉辛、度洛西汀),曲马多和其他阿片类药物作为二线药物使用。对于难治性神经病理性疼痛考虑联合用药,联合用药应考虑:药物作用机制不同;药物疗效相加或协同;药物不良反应不叠加。
 
2.2幻肢痛治疗初始方案评价及药物剂量调整
 
患者初始镇痛治疗方案选择普瑞巴林胶囊联合羟考酮缓释片镇痛。普瑞巴林初始给药剂量应为150mg·d-1,分两次使用,常用剂量为150~600mg。但该患者普瑞巴林剂量为75mg,po,qd,给药剂量不足。有研究表明曲马多治疗幻肢痛的临床试验均为阳性,且其成瘾性较弱,故常使用(A类证据)。
 
Wilder-Smith等采用曲马多与安慰剂分别治疗长期幻肢痛患者,发现曲马多能有效缓解幻肢痛,且无明显不良反应,强阿片药物因成瘾性一般不主张幻肢痛患者长期使用。故临床药师认为该患者初始药物镇痛治疗方案宜首选曲马多联合普瑞巴林,且普瑞巴林应该以150mg·d-1为起始剂量。医师因患者曾服用氨酚羟考酮缓释片,认为患者不排除阿片类药物耐受的可能,未采纳临床药师推荐使用曲马多的建议。后患者因疼痛控制不佳,医师增加塞米昔布联合镇痛。
 
虽然2013年《中国神经病理性疼痛诊疗专家共识》并未推荐非甾体抗炎药(NSAIDs)用于神经病理性疼痛,但有横向研究表明对乙酰氨基酚和其他NSAIDs治疗幻肢痛均具有不同程度的镇痛、抗炎、降低伤害感受的作用,临床药师加强了血压等血管不良反应的监护。在用药期间患者出现血压升高且疼痛控制不佳,临床药师认为是塞来昔布的不良反应,建议停用塞来昔布。有研究表明阿片类药物对幻肢痛的作用有限,在短期能有效降低疼痛强度。
 
一般认为吗啡可能通过抑制大脑皮质功能重组来治疗幻肢痛,神经性疼痛对吗啡类药物的敏感性低于创伤性疼痛,可能与周围神经损害导致C纤维上阿片受体数目表达减少有关,因此在治疗过程中需要不断增加剂量,该患者的治疗过程也确实如此。普瑞巴林和加巴喷丁等抗惊厥药为钙通道阻滞药,通过抑制病变神经元异常放电而发挥作用,对中枢性神经痛和神经病理性疼痛伴随症状有较好的效果。
 
临床药师认为该患者疼痛控制不佳应增加普瑞巴林的用量,而不是只增加羟考酮片缓释片的剂量,再次建议普瑞巴林片调整为75mg,po,bid,医师采纳了临床药师的建议。治疗后,NRS评分2~3,疼痛控制尚可。
 
2.3镇痛药物不良反应的监护及用药干预
 
患者服用塞来昔布期间出现血压升高的情况,塞来昔布说明书明确记载“本品可导致新发高血压或使已有的高血压症状加重”。临床药师判断患者血压升高与塞来昔布有关,建议停用该药物。停药后患者血压恢复至塞来昔布使用前的水平。因未再次使用塞来昔布,故根据不良反应关联性评价原则判断,该患者血压升高与塞来昔布关联性为“很可能”。塞来昔布属于选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药,其血管系统不良反应可能与影响血栓素A2(TXA2)和前列腺素I2(PGI2)的平衡有关,选择性COX-2抑制药可减少血管内皮细胞产生的PGI2,但不具备COX-1抑制药的血小板抑制作用,更有利于产生TXA2,从而导致心血管疾病发生率增高。
 
该患者有高血压病史,更易出现血压异常。阿片类药常见的不良反应主要包括:便秘、恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等。便秘是使用阿片类止痛药最常见且不耐受的不良反应,通常会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程。随着患者羟考酮缓释片的使用和用药剂量的增加,患者出现了便秘。考虑酚酞为刺激性泻药且患者有高血压病史,根据《2011年NCCN成人癌痛指南》推荐:在使用强阿片药物的同时给予缓泻剂预防便秘的发生。便乃通茶主要成分为黑芝麻、何首乌等,临床研究发现其能改善肿瘤晚期服用阿片类药物患者便秘及伴随的腹胀、口苦、食欲症状。临床药师建议改用便乃通茶泡服,必要时行灌肠治疗,医生采纳。
 
2.4医嘱重整及镇痛药物使用中的用药教育
 
在患者入院时,临床药师对患者既往用药史做详细的询问和记录,整理患者入院前的用药情况。患者入院前使用氨酚羟考酮片镇痛,叮嘱患者使用盐酸羟考酮片缓释片期间不要服用氨酚羟考酮片,避免重复用药。该患者有高血压病史,服用硝苯地平缓释片降压治疗,入院后医师开具苯磺酸氨氯地平片降压治疗,建议患者暂停服用硝苯地平。临床药师在住院期间详细告知患者各类口服药的服用方法、用量,着重向患者强调:止痛药盐酸羟考酮缓释片必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨后服用。
 
患者开始使用便乃通茶时诉效果不佳,临床药师告知患者每次泡服开水量不要太多,100ml左右开水浸泡30min后顿服,1袋药物不宜反复多次泡服,每天泡服1~2次。患者采纳临床药师建议后,便秘症状有效缓解。同时指导患者每天多饮水,摄入新鲜蔬果,养成规律排便习惯,适当活动,保证维生素和无机盐的摄入,多食含纤维食物等。出院带药的用药教育主要是详细告知药物的使用方法和不良反应的自我监测。
 
该患者出院带药主要为普瑞巴林胶囊、羟考酮缓释片、便乃通茶。除了再次嘱咐使用方法外,告知患者羟考酮和普瑞巴林均可导致头晕,嗜睡等,在用药期间,特别是调整剂量时注意预防跌倒;用药期间避免饮酒;出现便秘,特别是便秘超过3d以及疼痛控制不佳,及时就医;再次强调羟考酮缓释片不得掰开、咀嚼或研磨后服用,避免用药过量,出现视力模糊等不适应及时就医等。
 
3.结语
 
由于幻肢痛的发病机制尚未系统探明,目前仍主张多学科、多模式治疗。药物治疗仍是目前缓解幻肢痛临床症状的主要手段,与癌痛治疗不同的,阿片类药物对幻肢痛的治疗有限,钙离子通道调节剂如普瑞巴林、加巴喷丁在幻肢痛的药物治疗中占有比较重要的地位。对于幻肢痛及其他神经病理性疼痛控制不佳时应重视钙离子通道调节药的合理使用。通过对该例幻肢痛的用药监护可以看出,虽然临床药师在参与临床治疗过程中困难重重,但药师利用专业优势综合分析疼痛性质,调整镇痛方案,能优化镇痛效应,及时发现药物不良反应,同时指导患者合理使用药物,使患者受益更大化。
 
原始出处:

胡光煦,刘金玉.1例幻肢痛患者疼痛治疗的药学监护[J].中国药师,2018,21(03):461-463.



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