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JAMA N:双联抗血小板严重出血的特点

2019/8/19 作者:杨中华   来源:脑血管病及重症文献导读 我要评论0
Tags: 双联抗  血小板出血  进展  


急性缺血性小卒中或 TIA 短期内发生缺血性卒中或其他血管事件的比例很高,发病后90天内卒中发生率为3-15%,每年为4-6%。阿司匹林能够使缺血复发的风险降低大约20%。氯吡格雷通过P2Y12通路抑制血小板聚集,也是经常使用的抗血小板药物,特别是服用阿司匹林期间复发的动脉粥样硬化事件。同时,在急性冠脉综合征的试验中发现氯吡格雷和阿司匹林具有协同作用。中国 CHANCE 研究发现小卒中或 TIA 24h 内氯吡格雷联合阿司匹林(vs 单独阿司匹林)能够降低32%的卒中风险。因此,一些医生把氯吡格雷联合阿司匹林用于卒中二级预防,特别是急性缺血性小卒中或 TIA 后立即使用。POINT 试验评价了氯吡格雷联合阿司匹林对发病12h内小卒中或 TIA国际人群的疗效。结果发现氯吡格雷联合阿司匹林能够降低25%的复合终点事件(缺血性卒中、心梗或缺血性血管性死亡),降低26%的卒中(缺血和出血)。

严重出血,特别是颅内出血和其他致死性事件,是抗栓治疗期间最令人担心的不良事件。即使低剂量阿司匹林也与出血事件相关,包括肠道出血。而且,接受抗血小板治疗且既往卒中病史者 ICH 风险更高。在 POINT 试验中,氯吡格雷联合阿司匹林治疗的疗效被严重出血的风险(出血风险增加3.75倍)部分抵消。

2019年7月来自美国的Holly Tillman等在JAMA Neurology 上公布了 POINT 试验的二次分析结果,目的在于POINT 试验中严重出血的频率和类型。

POINT 是随机、双盲临床试验,纳入的患者为高风险 TIA 或急性缺血性小卒中患者,发病12h 内随机,随访90天。在这个二次分析中,共登记了4881例患者,为 ITT 分析组,4819例纳入到按治疗分析组。主要安全性分析为按治疗分析,基于研究药物实际使用情况进行分类。

纳入的患者随机给予氯吡格雷(第一天,600mg 负荷量;第2-90天,每天75mg)或安慰剂;所有患者皆给予开放标签的阿司匹林(50-325mg/d)。

主要安全性终点为所有严重出血。其他安全性终点包括小出血。

全球共269家中心,随机了4881例患者,平均年龄65岁,45%为女性。

在按照治疗分析中,氯吡格雷联合阿司匹林组严重出血发生率为0.9%,单独阿司匹林为0.2%(HR, 3.57; 95%CI, 1.44-8.85; P = 0.003; number needed to harm, 159).共4例致死性出血,氯吡格雷联合阿司匹林组3例,单独阿司匹林组1例;4例致死性出血中,3例为颅内出血。共7例颅内出血(0.1%);氯吡格雷联合阿司匹林组5例,单独阿司匹林组2例。严重出血最常见的部位为肠道

最终作者认为对于 TIA 或急性缺血性小卒中患者,氯吡格雷联合阿司匹林或单独阿司匹林的严重出血风险低。然而,氯吡格雷联合阿司匹林把严重出血的风险从单独阿司匹林的0.2%提高到0.9%。



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