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额肌提举上睑手术

2016/3/6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论1

额肌提举上睑手术

  额肌瓣术

  [适应证]

  适用于上睑提肌功能较差(上睑提肌的肌力小于4mm),额肌功能完备的患者。

  [术前准备及麻醉]

  术前准备同前。

  额肌肌力的测定方法,患者向正前方注视,于眉弓下缘正对瞳孔中心处作一标记,将标尺垂直固定于标记处,嘱患者抬眉,标尺上移动的毫米数,即代表额肌肌力的动度。成人额肌肌力的动度约为10~15mm。

  手术在局部麻醉下进行。

  [手术步骤]

  额肌瓣眶隔前提吊术

  1.按重睑线切开皮肤、眼轮匝肌达睑板,切除切口以下的眼轮匝肌,充分暴露睑板。

  于皮肤与眼轮匝肌间向上潜行分离,至眉毛上缘上方1.5~2.0cm,越过眉弓部时注意避免损伤眉毛毛囊(图1)。

图1 图2

  2.再于眼轮匝肌与眶隔间向上潜行分离,紧贴骨膜越过眶上缘,在额骨表面进一步分离,范围至眉上缘上方1.5~2.0cm(图2)。

  3.用眼睑拉钩提起皮肤,于眶上缘下方、额肌与眼轮匝肌纤维交织处横行切开肌层。用成形镊夹持该处肌层切口的上唇,于眉部内中1/3、外中1/3交界处,向上纵行切开额肌及其筋膜。成人的额肌瓣宽2~2.5cm,长1.5~2.0cm。小孩的额肌瓣宽1.5~2.0cm,长1.0~1.5cm。在手术过程中要注意避免损伤眶上神经和血管。充分压迫止血(图3)。

图3 图4

  4.将额肌瓣通过眼轮匝肌与眶隔间的间隙,向下牵引拉,于睑板表面伸出。如患者为单侧上睑下垂,则将术侧上睑缘位置恢复至比健侧上睑缘高出1mm处。若患者为双侧上睑下垂,则将上睑缘置于瞳孔上缘上方3mm处(图4)。

  5.将额肌瓣向下牵拉,恢复正常张力,作3针睑板固定缝线,使额肌瓣固定于睑板中央水平,切除其多余部分,作5针皮肤睑板固定缝线,闭合皮肤切口(图5)。

图5 图6

  作下睑牵引缝线,用胶布固定于额部皮肤。

  额肌瓣眶隔后提吊术

  1.按重睑位置切开皮肤、眼轮匝肌达睑板,切除切口以下的眼轮匝肌。沿睑板面向上潜行分离,暴露眶隔(图6)。

  2.于睑板上缘上方2mm处水平切开眶隔,轻压眼球,用血管钳夹持突出的脂肪,切除并烧灼其切缘,将残端放回。上推眉部,将眉毛推至眉弓上缘,顺眼轮匝肌走行,作眉下缘皮肤切口长约2cm,切开其下方的肌层(图7)。

图7 图8

  3.于皮肤与额肌间作潜行分离,宽达2.0~2.5cm,深度约2.0~2.5cm(图8)。

  4.用直剪于眶上切迹外2mm处,于眉下肌层的上唇,作自下向上的额肌切口,长约1.5~2.0cm。在该切口的颞侧2.0~2.5cm处作另一额肌垂直切口,长约1.5~2.0cm,使呈一蒂在上方的额肌瓣。充分压迫止血。于睑板上缘的眶隔切口内伸入弯剪,沿眶隔后伸向眶上缘,在眶隔附着处并行眶缘作一眶隔切口,宽度以能顺利通过额肌瓣为宜(图9)。

图9 图10

  5.将额肌瓣由眶上缘的眶隔切口处入眶,至睑板上缘处的眶隔切口内伸出。向下牵引额肌瓣,恢复至正常张力,并将上睑置于手术设计位置,将额肌瓣固定缝合于睑板中部,检查手术效果,有不合适处,可调整额肌瓣固定缝线位置。切除多余肌肉组织(图10)。

  作5针皮肤睑板固定缝线闭合皮肤切口,间断缝合眉下皮肤切口。

  作下睑牵引缝线,用胶布固定于额部皮肤。

  [术中注意事项]

  1.额肌瓣手术过程中出血稍多,应与助手很好配合。术者操作过程中助手用眼睑拉钩拉开切口上唇以利观察,一旦操作完毕助手立即压迫止血。

  2.额肌瓣的鼻侧切口一定在眶上切迹外2mm,避免损伤眶上神经。由于额肌的神经支配和主要血供来自颞侧,因此有的作者认为颞侧额肌切口不宜过深,以免额肌的收缩功能受到影响。甚至逐渐纤维组织化。

  [术后处理]

  术后加压包扎3天,后改为每日换药,并拆去下睑牵引缝线。术后7天拆去皮肤缝线。因术后眼睑闭合不全,结膜囊内徐抗生素眼膏或素高捷疗眼膏。

  术后给予抗生素。

  额肌悬吊术

  [适应证]

  同前。

  [术前准备及麻醉]

  同前。

  [手术步骤]

  阔筋膜悬吊术

  局部麻醉下先于大腿外侧下1/3处切取阔筋膜,大小根据需要决定,一般宽8mm,长40mm即可。阔筋膜的创面或间断缝合闭合切口,或上下扩大切口,避免术后发生肌疝。闭断缝合皮肤切口,加压包扎。

  1.于上睑皮肤皱襞内中1/3交界和外口1/3交界处各作一5mm长的平行于睑缘的切口,分离眼轮匝肌深及睑板。于眉弓上缘内中1/3和外中1/3交界处也作相应的水平切口,宽5mm,深及骨膜(图11)。

图11 图12

  2.用蚊式血管钳由眼睑切口向眉部相应切口间,于眼轮匝肌下潜行分离,使呈隧道。将阔筋膜折叠成4mm×40mm,用筋膜针将阔筋膜条引入隧道内,先于上睑皱襞切口处把阔筋膜一端固定缝合于睑板(图12)。

  3.然后在眉弓切口处向上牵引阔筋膜条、睑裂高度随之增大,一般上睑缘位于角膜上缘即可。将阔筋膜条固定缝于骨膜上。如为单眼患者,应把上睑缘提举到比健眼高1~2mm为宜(图13)。

图13 图14

  缝线悬吊术

  1.顺上睑皱襞切开皮肤与眼轮匝肌,深达睑板。眉弓上缘内中1/3、中央部、外中1/3处各作一横行的、长约5mm的皮肤切口,深达骨膜。上睑切口的内中1/3、中央部、外口1/3处与相应的眉弓部切口间,用蚊式血管钳于眼轮匝肌与眶隔间各作一隧道(图14)。

  2.用“0”白色丝线作两个方形线圈首先按图于睑板中央部穿过,然后分别用半直针通过隧道由眉弓部切口穿出。眉弓中央部两根丝线用不同线环作出标记,穿过骨膜分别向两侧眉部切口穿出,使呈两个方形线圈。均匀拉紧眉弓部丝线,调整睑裂的高度和弧度后,丝线向两侧拉紧,先打一个活结,观察上睑缘位置弧度是否理想、对称。然后分别结扎(图15)。

图15

  眼睑皮肤切口作睑板固定缝线,眉弓部切口作间断缝合。

  [术中注意事项]

  1.额肌悬吊术眼睑部位切口,可以作成5mm小切口,术后瘢痕短、浅,但手术中不方便,有的作者顺重睑线切开,这样手术野清楚,操作准确,止血充分。

  2.这类手术眼睑内穿线的位置十分重要,如先作隧道,然后在隧道内过线,位置合适。如采用半直针直接穿线,如果术者经验不多,有可能缝线位置不当,导致眼睑内翻或外翻。

  [术后处理]

  术后包扎,全身给予抗生素。术后24小时换药,每日换药,术后5天拆去皮肤缝线。如眼睑闭合不全应予结膜囊内涂抗生素眼膏或素高捷疗眼膏。



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