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以肾功能衰竭为首发症状的间变大细胞淋巴瘤1例

2019/8/21 作者:张文英 陈椰   来源:中国小儿血液与肿瘤杂志 我要评论1

1.病例资料
 
患儿,男,汉族,2013年12月出生。2017年1月1日因“全身浮肿1周,尿少1天”就诊于我院门诊。病程中无发热、无肉眼血尿、无腹痛,无骨关节疼痛。当地血生化检查提示:CERA:285umol/L,BUN:13.7 mmol/L;MRU检查:双侧输尿管后方肿块影,双肾积液,输尿管积液。门诊应用速尿后当天尿量约500 mL,第2天出现无尿,复查血生化显示:CERA:542umoL/L,BUN:13.2 mmol/L,以“肾功能衰竭,双肾积水并输尿管扩张”收入我院泌尿外科。既往史:平时体健,1月前因间歇发热入住当地市级医院,出院诊断:1.重症肺炎,2.心包积液,3.中度贫血,当时肾功能正常,经抗感染治疗后体温正常,心包积液消失,贫血好转出院。有轻度地中海贫血病史。无肾脏病病史。个人史:患儿广东籍,为足月顺产。家族史:父母均体健,非近亲结婚,家族成员中无血液肿瘤疾病病史。患儿人院后查血常规:轻度小细胞低色素贫血,WBC,BLP正常。尿常规:正常。肾功能:尿素氮13.62 mmol/L,肌酐610 p,moL/L。血白蛋白31.8 g/L,乳酸脱氢酶489U/L。肝功能正常。24h尿蛋白定量:正常。肿瘤6项:糖类抗原一12547.40 U/mL,糖类抗原一153 35.90 U/mL。人院后予以利尿、抗感染等对症治疗,尿量仍少,查血肌酐进行性升高,最高至875Ixmol/L,予以血液滤过治疗1次,血液滤过后复查肌酐:589 Ixmol/L,之后逐渐下降。1月6日肌酐下降至76umol/L,尿量逐渐增多,每日1000~1500mL,浮肿消退,复查B超腹腔肿块缩小。1月17日患儿再次出现眼睑水肿,腹胀,尿少,肌酐升至218 umolZL,予以补液利尿后尿量可恢复正常。1月21日肌酐下降至153umol/L,精神、饮食好转。1月22日B超提示腹腔大量积液,肝大。1月23日行腹部穿刺术,术中引流约100mL淡黄色液体。腹水常规及生化检查提示漏出液。患儿复查肌酐降至73umol/L,尿量增多,每天1400~2100mL左右,全身浮肿消退。为明确梗阻原因行PET/CT检查,结果显示腹腔结节增多,未除外淋巴瘤。行淋巴活检及骨髓活检正常,患儿一般情况好出院。出院后1周腰背部出现无痛性肿块,活检病理依据WHO分类(2001年版)诊断标准确诊问变大细胞淋巴瘤,转我院血液肿瘤病区使用NHL-BFM90方案治疗,目前已完成3个疗程化疗,一般情况好,多次复查影像学阴性,肾功能正常。
 
影像学检查:全腹增强MR(2016-12-8):肝左外叶前方;左侧结肠旁沟、双侧输尿管下段后方多发结节、团块影,考虑肿大淋巴结压迫双侧输尿管下段:肿瘤?淋巴结炎?建议PET/CT检查。MRU:双侧肾及输尿管中重度积液,建议输尿管下段受压所致。PET/CT(2017-1-25):1.双侧输尿管下端(输尿管.膀胱人口处)软组织结节灶,其中左侧输尿管下端病灶代谢明显升高,结合2017-1-16外院MRI扫描所示双侧输尿管下端受压明显前移,综合考虑为盆腔内恶性肿瘤压迫双侧输尿管下端,不排除淋巴瘤可能;2.左锁骨下、纵膈、小网膜囊、脾门、肝左叶前缘及左侧盆腔多发高代谢增大淋巴结病灶,肠系膜根部数个淋巴结稍增大,代谢未见明显增高,均考虑为肿瘤侵犯,建议左锁骨下淋巴结活检确诊;3.左梨状肌及左肾皮质后缘高代谢结节灶;左侧梨状肌前缘高代谢结节灶,均考虑肿瘤浸润;4.双肾体积增大半双侧肾盂及输尿管全段明显扩张、积液,考虑为双侧输尿管下端梗阻所致;双肾肾功能不全;5.肝脾增大,代谢未见异常升高;少量腹水;6.左肺上叶炎症改变,双侧上颌窦黏膜局限性增厚;7.全身其他部位PET/CT显像未见明显异常。病理结果:淋巴结活检:送检淋巴结组织一枚,镜下淋巴结结构存在,见大小不一淋巴滤泡,生发中心扩大,周围及髓质见一些浆细胞浸润,其中见较多胞浆丰富,淡染的组织细胞样细胞散在或小灶性分布,髓窦血管扩张,内皮细胞增生。(淋巴结)镜下形态较符合淋巴结反应性增生,建议做免疫组化排除其它淋巴血液源性疾病可能。骨髓活检:送检骨髓增生活跃,脂肪约占髓腔面积40%,粒红比例大致正常,均以中晚幼阶段细胞为主,巨核细胞数量及形态未见明显异常,未见明确肿瘤浸润。特殊染色:Fe(+),Ag(-)。增生活跃骨髓象。腰背部肿物活检冰冻切片:送检结节见肿瘤细胞弥漫成片分布,胞浆丰富,红染,核圆形或肾形,具有一定的异型性,可见少量核分裂,间质见少量薄壁血管,其中可见少量淋巴细胞及中性粒细胞散在分布肿瘤细胞之问。腰背部肿物活检病理结果:送检组织镜下见大量肿瘤细胞弥漫增生浸润,由纤维血管分隔呈小簇状,片状可见坏死,肿瘤细胞胞浆丰富,细胞核卵圆形或胚胎形,核仁明显,核分裂活跃。免疫组化:ALK(+),CD30(+),EMA(+),CDIa(.),PAX5(.),MPO(一),desmin(一),CDl63(组织细胞+),CD3/CD5散在阳性,CD20(一),ki67(50%+)。结合形态及免疫组化,符合间变大细胞淋巴瘤。
 
2.讨论
 
1985年,Stein等首先报道了间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL),ALCL是一种肿瘤细胞大而异型明显的外周T细胞淋巴瘤,免疫组化标记CD30强阳性,约有半数患者产生致癌性的异常间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase,ALK)融合蛋白。归纳国内外文献,ACLC特点如下:1.根据ALCL独立的临床病理学类型,可将其分为两大类:原发系统型ALCL和原发皮肤型ALCL,前者为ALCL的主要类型,后者发病率极低,国内外均少见。2.根据细胞免疫表型,ALCL可来源于T细胞或裸细胞。3.根据细胞遗传学特征,ALCL存在t(2,5)染色体异常而表达ALK蛋白。原发系统型ALCL又依据ALK表达的情况,分为2个亚型:ALK阳性ALCL和ALK阴性ALCL。ALK阳性间变大细胞淋巴瘤是临床上少见的疾病,特别是原发性的病例更是罕见。4.临床表现:ALCL可累及淋巴结内外;多呈进展期疾病,可累及骨髓,患者可有高热等B症状,当发热消失后,患者往往无不适的临床表现,饮食可恢复正常。ALK阳性多见于儿童和年轻人,男、女比例为1.5~6.5:1,60%~70%就诊时为晚期,B症状及结外受累常见,常表现为浅表和腹腔淋巴结肿大,大肿块多见,占30%~54%,皮肤、骨和软组织是3个最常见的结外累及部位.治疗:原发系统性ALCL以化疗为主要治疗手段,儿童主要采用治疗淋巴母细胞白血病和(或)淋巴瘤的方案或Burkitt淋巴瘤的方案,并需预防中枢神经系统侵犯。6.预后:在ALCL的临床预后因素中,许多研究证实ALK阳性和阴性患者的预计5年OS率分别为85.9%和35.2%。前者的生存明显优于后者(P
 
本例为儿童,不伴浅表淋巴结肿大,不累及骨髓,以泌尿系统表现就诊,后出现急性肾功能衰竭,继而发现腹腔淋巴结肿大及腰背部肿物。1个月前有高热和心包积液症状,发热消失后一般情况好,病程中LDH正常,肿瘤标志物阴性,血肌酐的水平也呈跳跃式变化,影像学检查提示引起梗阻的腹部结节大小和位置都有活动性变化。淋巴结,骨髓活检均未有特殊发现,为明确诊断行左侧腰背部肿块切除术,术后病理结果结合形态及免疫组化符合间变大细胞淋巴瘤,最终明确诊断。该患儿LDH正常,电解质正常,腹部肿块体积不大,肾功能衰竭不能用肿瘤溶解解释,与疾病本身的关系缺乏大样本资料。除2004年台湾成人和2008年美国成人各有1例相似的个案报道,间变大细胞淋巴瘤肾功能衰竭考虑输尿管梗阻压迫所致外,有无直接影响肾功能改变的机理尚待研究。
 
根据有关资料分析,在引起输尿管梗阻的非结石性因素中,因恶性肿瘤引起的输尿管外压性梗阻占78%,最常见的恶性肿瘤依次为卵巢癌、淋巴瘤及宫颈癌。由于肿瘤直接压迫或侵犯输尿管,均可能引起输尿管机械性梗阻,导致输尿管扩张及肾积水,最终导致肾后性肾衰竭,严重威胁患者生命。对于这类患者,必须尽早明确诊断,针对不同病因及输尿管狭窄的部位、长度、狭窄的程度等情况制定合理有效的治疗方案。而MRU技术比较BUS超声及IVP检查具有扫描视野广、可清晰显示泌尿系统解剖结构、安全可靠、无需造影剂、无创伤性、无射线、准确率高、重复性好等优点,可以对小儿泌尿系梗阻作出明确诊断,为制订手术方案和估测预后提供可靠依据。
 
由于ALCL临床结外表现的多样性及无特异性,诊断ALCL对病理学家和临床医师是一个挑战,ALCL仅依靠病理形态学诊断的准确性和可靠性仅为46%,如果形态学结合免疫表型(CD30阳性),诊断准确性提高到85%。因此ALK阳性ALCL诊断需根据组织病理学、细胞遗传学、免疫表型、分子生物学和临床表现,做出综合判断。关于ALCL发病机制的分子生物学研究,Morris等于1994年最先克隆了ALCL最常见的染色体异常,为t(2;5)(p23;q35),也即2号染色体上的ALK基因与5号染色体上的核磷小体(nucleophosmin,NPM)基因融合,易位产生NPM.ALK融合基因,从而产生具有持续性酪氨酸激酶活性的NPM.ALK融合蛋白,该融合蛋白可以激活多个与细胞生长有关的信号转导途径,从而导致肿瘤的发生。t(2;5)约占ALK阳性ALCL的75%,此外,还有15%-20%的患者出现其他的染色体异常,如t(1;2)(q25;p23),inV(2)(p23;q35),t(2;3)以及t(2;7)等,其预后与经典型t(2;5)患者的预后相似。对于复发难治的患者,采用单克隆靶向治疗、生物治疗及基因治疗等均是积极探索的方向。

原始出处:

张文英, 陈椰. 以肾功能衰竭为首发症状的间变大细胞淋巴瘤1例[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志, 2017(5):269-271.



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2019/8/25 0:09:24 回复

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