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眼睑再造

2016/3/6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论1

眼睑再造

  下睑带蒂旋转瓣再造术

  [适应证]

  一般用来修复上睑1/2睑长的缺损。

  下睑带蒂旋转瓣的特点为它保留了下睑睑缘动脉弓,再造的部位保持了眼睑各层正常组织,甚至保留了睫毛。

  [术前准备及麻醉]

  常规术前准备。

  局部麻醉。

  [手术步骤]

  1.切除上睑肿物,整修创面。

  用单钩钩往缺损的两端组织,向中央部牵拉,使之恢复眼睑正常张力,测出实际缺损范围。于下睑相应处皮肤上用龙胆紫标出A、B。于标记点B的颞侧减去1/4睑长度部位,再作另一标记点H(图1)。

图1 图2

  2.AH间作下睑带蒂旋转皮瓣。先垂直切开A处睑缘组织,然后向下伸延眼睑全层切口,其深度与上睑缺损深度一致。切口转向H点。可切至睑缘下3mm处,可参照A点睑缘动脉弓位置,总之H点处必须保留睑缘动脉弓。再于外眦部顺下睑弧度向颞上侧作皮肤切口,待切至眉外侧端水平,切口呈弧形转向颞侧,并渐渐偏下,止于发际前。切断外眦韧带下支,于颞侧皮下潜行分离,松解一切牵制力量,使下睑带蒂旋转皮瓣连同颞侧皮肤能自由地向鼻侧推移,并与下睑鼻侧创缘作分层缝合(图2)。

  3.将下睑带蒂旋转皮瓣作180°旋转,与上睑相应的缺损处两侧眼睑创缘作分层缝合。缝合旋转皮瓣蒂部的切口(图3)。

图3 图4

  颞侧皮肤切口的颞侧端切除一向上的三角形皮肤,间断缝合。翻转颞侧球结膜修补下睑颞侧的后壁创面(图4)。

  [术中注意事项]

  下睑带蒂旋转瓣制作时,特别要注意保持下睑的睑缘动脉弓。因此在切口转向H点时要经常对照A点处睑缘动脉弓位置,通常它位于睑缘下3mm处的睑板和眼轮匝肌之间,切忌将它切断,否则旋转瓣可能发生缺血坏死,导致手术失败。

  [术后处理]

  下睑带蒂旋转皮瓣再造术 术后不要加压包扎过紧,以免影响睑缘部血供。48小时后首次换药,7天后拆去皮肤缝线,10天后拆去睑缘缝线。

  术后3~4周切断睑裂部旋转皮瓣的蒂,并于上下睑缘切除一小三角形组织,将睑缘部的蒂分别缝回上下眼睑。

  Cutler-Heard上睑再造术

  [适应证]

  上睑大范围缺损,眼睑再造。

  [术前准备及麻醉]

  常规术前准备。

  局部麻醉。

  [手术步骤]

  1.切除上睑肿物,整个缺损处,使呈矩形(图5)。

图5 图6

  2.于下睑缘下3~4mm处平行睑缘全层切断下眼睑,其长度和位置均与上睑缺损相对应。切口两端各作一与下睑缘垂直的全层眼睑切口,达下穹隆底部。此时,下睑缘叶一与两侧眦部相连的桥形组织,下睑呈全层的移行瓣(图6)。

  将下睑移行瓣绕过下睑缘的桥形组织向上睑缺损处推移。结膜囊内放置弥补物。下睑移行瓣与上睑缺损处分层缝合(图7)。

图7

  下睑缘桥形组织的创缘,于皮肤与结膜间作间断缝合。

  [术中注意事项]

  Gutler-Beard上睑再造术,如上睑缺损处仍残留窄条睑板组织,则下睑移行瓣的睑板应与上睑残留睑板缝合。如上睑缺损处已无睑板组织,则下睑移行瓣的睑板应与上睑上睑提肌游离缘缝合,使之术后眼睑仍能活动。

  [术后处理]

  术后桥形组织与下睑皮肤间垫以油纱布,桥形组织上下各放置一条纱布小卷,轻压包扎。术后3天首次换药,7天后拆去皮肤缝线,桥形组织下油纱布每日更换,以资保护。

  两个月后,对照健眼的睑裂位置、长度,用龙胆紫标出。局麻下切开下睑全层组织,新形成的上睑缘作褥式缝合,注意避免将皮肤卷进,摩擦角膜。重新切开桥形组织下缘皮肤与结膜愈合处,并与下睑新创缘分层缝合。压迫包扎,48小时后首次换药,7天后拆去皮肤缝线,取出结膜囊内弥补物。

  颧颌皮瓣下睑再造术

  [适应证]

  适用于修补下睑缺损1/2睑长。

  [术前准备及麻醉]

  常规术前准备。

  局部麻醉。

  [手术步骤]

  1.下睑肿物切除后留下较大缺损范围,将缺损修整为鼻侧切口稍直,颞侧切口较倾斜的三角形缺损创面。

  顺下睑缘弧度于外眦部向颞上作弧形切口,于眉弓末端水平弧开切口转向颞侧,止于发际附近,切口长度根据所修复的缺损范围决定,如缺损范围为睑长1/2,一般切口长4cm左右就够了(图8)。

图8

  2.通过外眦部切口剪断外眦韧带下支,潜行分离皮下组织,分离范围由切口向下至眼睑缺损下方1cm处,必要时沿眶缘分离部分眶隔,总之当颧颌皮瓣推向眼睑鼻侧部分时不应有任何牵制力量。充分止血后,将颧颌皮瓣推向眼睑鼻侧部分,并分层缝合,注意对齐睑缘(图9)。

图9 图10

  3.颞侧弧形切口末端向上切除一三角形皮肤,或于弧形切口中央部下方向下作一皮肤切口,间断缝合颞侧弧形皮肤切口。

  下睑外侧的后层创面用球结膜翻转覆盖的方法修复(图10)。

  外眦韧带附丽处作骨膜与皮肤间褥式缝线以资固定。

  [术中注意事项]

  整修下睑缺损创面呈三角形,其鼻侧切口稍直,颞侧切口稍倾斜,闭合缺损时外形较好,如为等腰三角形,则闭合时下睑缘呈切迹或凹陷。

  如下睑缺损范围大,颧颌皮瓣修补后,下睑外眦部位无睑板支撑,因此外形可能不甚理想,可以在术间局部植入异体巩膜,或鼻中隔软骨鼻粘膜复合瓣。

  [术后处理]

  术后压迫包扎,48小时后首次换药,7天后拆去皮肤缝线,10天拆除睑缘缝线。

  Hughes下睑再造术

  [适应证]

  下睑再造。

  [术前准备及麻醉]

  常规术前准备。

  局部麻醉。

  [手术步骤]

  Hughes睑板移行瓣下睑再造术

  1.切开下睑缺损缘,将下睑劈为前后两层,前层为皮肤,后层为结膜。也将上睑缘唇间劈开,作潜行剥离达穹隆部,把上睑劈为前后两层,前层包括皮肤、眼轮匝肌,后层包括睑板、睑结膜。相当于下睑缺损两端处,将上睑睑板垂直切断达穹隆部。切除上睑后层的睑缘组织(图11)。

图11 图12

  2.结膜囊内放置弥补物。将上下睑的后层游离缘作间断或连续缝合,两侧与上下睑残留的睑板缝合。此时部分的上睑板组织修补了下睑缺损(图12)。

  于下睑前层缺损的两侧各作垂直于睑缘的皮肤切口,分离其皮下组织,使之充分松动,切口长度以能足够覆盖下睑前层缺损创面为原则。将移行皮瓣下缘与上睑前层睑缘间断缝合。移行皮瓣两侧垂直切口远端各向外切除一三角形皮肤,间断缝合两侧皮肤创缘(图13)。

图13 图14

  Hughes保留上睑缘的睑板移行瓣下睑再造术

  修整下睑缺损创面。

  翻转上眼睑,于距上睑缘2~3mm处,平行睑缘切断睑板,长度与下睑缺损范围一致。切口的两端各作一睑板垂直切口达上穹隆部。睑板与眼轮匝肌间潜行分离,使睑板睑结膜瓣能自由地向下推移(图14)。

  以下步骤同Hughes睑板移行瓣下睑再造术。

  [术中注意事项]

  于距上睑缘2~3mm处平行睑缘切断睑板时,切忌可向上偏,以资保护睑缘动脉弓。

  作上睑板睑结膜移行瓣时分离要充分,否则术后可能发生内翻。

  [术后处理]

  术后加压包扎,48小时后首次换药,7天后拆除皮肤缝线,继续用弹力绷带压迫包扎7~10天。3~6个月后参照对侧睑裂位置于上睑睫毛下缘切开,创缘不必缝合。

  动脉岛状皮瓣

  [适应证]

  适用于上下眼睑再造。

  [术前准备及麻醉]

  用龙胆紫标出颞浅动脉及分支走行。测定该血管与眼部缺损部位的距离,决定皮肤切口的长度。在切口线的远端标出所需皮瓣的大小、形状(图15)。

图15

  局部麻醉或全身麻醉。

  [手术步骤]

  1.顺标出的颞浅动脉额支走行的一侧作平行切口,切开皮肤、皮下组织,用蚊式血管钳仔细钝分离,充分分离动脉、静脉及其伴随的血管周围的软组织(图16)。

图16 图17

  2.于血管的两侧各5mm处平行切开筋膜,分离血管底部的颞筋膜,并沿此向血管远端推进,继续分离。手术过程中仔细结扎并切断该血管的各种小分支,待分离至拟切取的额部皮瓣时,将分离的颞浅动静脉额支连同其额部皮瓣一起游离分出(图17)。

  3.于游离的颞少动静脉蒂部至眼睑缺损创面间作皮下隧道,将动脉岛状皮瓣通过皮下隧道穿出眼部缺损创面。注意蒂部血管不能有扭曲现象。皮瓣按眼部缺损大小、形状作适当修整,剖开眼部缺损创面的创缘,按设计要求将动脉岛状皮瓣缝合于眼睑缺损处(图18)。

图18

  如患者保留眼球,应用结膜或口腔粘膜作衬里。假若患者眼球已摘出,可用游离中厚皮片作衬里。

  缝合颞浅动脉径路的皮肤切口。额部供皮区创面如不能拉拢缝合,则用中厚皮片修补。

  术后结膜囊内放置弥补物。

  [术中注意事项]

  1.术前剃去头发,仔细扪出颞浅动脉走行,如果触摸不清楚,头低位再摸,必要时可用超声多普勒检查确定。

  2.术中分离血管时须连同血管周围的软组织一起分离。注意充分止血,注意不得损伤颞浅动静脉额支本身。

  3.当动脉岛状皮瓣通过皮下隧道时,其蒂部血管不可有扭曲现象,否则,可以向下延长皮肤切口。

  4.患者如保留眼球,则不能用中厚皮片作岛状皮瓣的衬里。

  [术后处理]

  术后包扎不宜过紧。全身给予抗生素。术后5天首次换药。颞侧皮肢切口,术后7天拆线。眼部岛状皮瓣缝线,术后10天拆线。继续用弹力绷带包扎2~3周。

  异体巩膜植入术

  [适应证]

  适用于上下眼睑大范围组织缺损修补及眼睑再造。

  [术前准备及处理]

  异体巩膜的制备,多选用眼外伤、绝对期青光眼等摘出的眼球,切去其角膜及视神经,剜出眼内容,刮尽巩膜内层的色素,洗净后,浸于95%酒精溶液内,每日更换一次,共3天,后改换为75%酒精内浸泡,冷藏于冷箱内备用。

  使用时,将异体巩膜取出,用生理盐水复水10~15分钟,按手术要求的大小、范围、形状,于异体巩膜上螺旋状切取。

  [手术步骤]

  以上睑再造为例。

  1.于上睑缺损部位皮肤结膜愈合处劈开,前层为皮肤,后层为结膜。分离结膜至穹隆部,潜行分离皮下组织和眼轮匝肌,仔细寻找并分离提上睑肌断端(图19)。

图19 图20

  2.内眦部作一1.5cm长的弧形皮肤切口,用蚊式血管钳分离深部组织眼轮匝肌,暴露内眦韧带。外眦部也作一1.5cm长的弧形皮肤切口,分离眼轮匝肌,暴露外眦韧带(图20)。

  3.内外眦部切口至眼睑缺损处,于眼轮匝肌下作隧道(图21)。

图21 图22

  4.按上睑缺损范围、大小、形状,切取异体巩膜。结膜囊内放置弥补物。异体巩膜隆起面朝外,植片两端通过隧道进入内外眦部切口内。内侧固定缝合于内眦韧带,外侧固定缝合于外眦韧带,异体巩膜上缘则与提上睑肌游离缘缝合(图22)。

  5.下睑缘唇间劈开,切除下睑缘后唇的上皮组织。将上穹隆结膜游离缘连同异体巩膜游离缘与下睑缘的后层缝合(图23)。

图23 图24

  6.将上睑缺损处上方的皮肤、眼轮匝肌潜行分离,向下牵引,覆盖于异体巩膜表面,并与下睑缘的前层缝合(图24)。

  [术中注意事项]

  1.切取异体巩膜时不能围绕角膜切,否则不能展开,一定要螺旋形由前向后切取。

  2.切取异体巩膜注意内层的色素要尽量刮尽。

  3.分离上穹隆结膜时,不可分离范围过于向后,导致术后上穹隆结膜脱垂。

  4.如果眼睑缺损为大部缺损,两侧尚有残留睑板,则异体巩膜植片与残留的内外侧睑板缝合即可。

  5.术中一定要仔细寻找上睑提肌游离缘,并与异体巩膜植片上缘缝合,保证术后上睑仍能运动。

  [术后处理]

  术后压迫包扎,全身给予抗生素。

  术后7天首次换药,以后隔日换药,12~14天拆去皮肤缝线。用弹力绷带继续压迫包扎3周。半年后睑缘部切开,创缘不必处理。



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2016/7/11 8:09:00 回复

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